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A Recusa de Reembolso do Plano de Saúde por Ausência de CNES da Clínica.

A Recusa de Reembolso do Plano de Saúde por Ausência de CNES da Clínica.

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Recentemente, uma decisão judicial do TJSP destacou a ilegalidade da recusa de reembolso por parte de um plano de saúde devido à falta de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). A controvérsia surgiu quando uma criança com transtorno do espectro autista buscou o reembolso das despesas de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sendo negado pelo plano de saúde com base na ausência de CNES da clínica onde os tratamentos foram realizados.

Um aspecto fundamental ressaltado na decisão foi a responsabilidade do paciente em verificar se a clínica está cadastrada no CNES. Ressalta-se que, tal responsabilidade não cabe ao consumidor, sendo que a recusa de reembolso nessas circunstâncias é claramente abusiva, e viola a própria natureza do contrato.

Além disso, é importante considerar que quando o contrato entre o paciente e a operadora do plano de saúde não estabelece o registro no CNES como requisito para reembolso, não há base legal para a referida recusa. Ademais, mesmo que houvesse previsão contratual nesse sentido, na ausência de rede credenciada para o atendimento, a legislação consumerista, aplicável aos planos de saúde, enfatiza a posição de vulnerabilidade do consumidor, especialmente em contratos de adesão que permite a invalidação de cláusulas abusivas, excessivas e onerosas, em benefício do consumidor.

Nesse sentido, em decisão judicial, o magistrado reforçou a importância de considerar que, na hipótese de a clínica estar fora da rede credenciada da operadora, o cadastro no CNES mostra-se desnecessário. Foi ressaltado ainda que o plano de saúde não demonstrou a existência de clínicas credenciadas aptas ao fornecimento do tratamento ao menor beneficiário que atendessem às especificações prescritas, sendo descabida sua negativa de reembolso com base apenas na falta de CNES da clínica.

Dessa forma, não se pode exigir que o consumidor cobre a documentação necessária da clínica, considerando ainda o fato de que o plano de saúde se manteve inerte durante todos os reembolsos solicitados na vigência do tratamento, pois sempre realizou reembolso das terapias na mesma clínica sem solicitar a documentação. Assim, o magistrado concluiu que a conduta do plano de saúde em negar o reembolso do menor tratou-se de falha na prestação dos serviços tornando injustificável a recusa de reembolso, gerando assim o dever de indenização por danos morais e materiais.

Em resumo, é essencial que os pacientes estejam cientes de seus direitos e não interrompam tratamentos por falta de informação. Caso haja recusa injustificada de reembolso, é recomendável buscar orientação legal para garantir o acesso adequado aos serviços de saúde e a proteção de seus direitos garantidos por lei.

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