Recentemente, muitos beneficiários de planos de saúde têm enfrentado a recusa de reembolso de tratamentos, especialmente quando o estabelecimento não está registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Mas essa negativa é permitida? Entenda seus direitos e o que fazer se seu plano de saúde recusar o reembolso.
O que é o CNES e sua importância?
O CNES é um registro obrigatório que habilita clínicas e hospitais a oferecerem serviços de saúde em conformidade com as exigências do SUS (Sistema Único de Saúde). Apesar de essencial para serviços públicos, nem todas as clínicas privadas que atendem com excelência possuem o cadastro. Quando isso ocorre, algumas operadoras de planos de saúde usam a falta de registro como justificativa para negar reembolsos de tratamentos realizados nesses locais.
A decisão judicial que mudou o jogo
Um recente julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) trouxe uma nova interpretação ao cenário. No caso de uma criança diagnosticada com autismo, o TJSP considerou ilegal a recusa de reembolso por parte do plano de saúde devido à falta de CNES da clínica escolhida pelos pais. A decisão destacou que, se o tratamento for indicado por um médico e for essencial à saúde do paciente, a negativa de reembolso pela ausência de registro no CNES configura abuso por parte do plano de saúde.
Como isso afeta quem precisa de tratamento urgente ou específico?
Esse tipo de recusa afeta gravemente pacientes que necessitam de tratamentos específicos ou urgentes, como terapias para autismo ou tratamentos oncológicos. A busca por clínicas especializadas é um desafio para muitas famílias, e limitar o reembolso ao critério do CNES pode restringir o acesso a cuidados médicos de qualidade.
O que fazer se o seu plano de saúde recusar o reembolso?
Caso seu plano de saúde negue o reembolso por falta de CNES, é possível recorrer judicialmente. A primeira etapa é consultar um advogado especializado em direito à saúde para avaliar o caso. Muitas vezes, o juiz pode determinar que o plano de saúde arque com os custos do tratamento, visto que o CNES não pode ser utilizado como barreira para a saúde do paciente.
Conclusão: Fique atento aos seus direitos
Se você ou sua família estão enfrentando esse tipo de problema, é fundamental conhecer seus direitos e buscar o suporte jurídico adequado. O direito à saúde é garantido pela Constituição, e as operadoras de planos de saúde não podem criar obstáculos ilegais para impedir o acesso a tratamentos.
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